Deklaracja członkowska

1. Wypełnij Deklarację.

2. Opłać składkę członkowską (70 zł za rok 2016) przelewem bankowym. W tytule transakcji należy wpisać: składka członkowska za rok ……. – Imię i Nazwisko.

3. Wykonaj i załącz kserokopię dyplomu uprawnień fizjoterapeuty.

4. Załącz potwierdzenie dokonania przelewu składki.

5. Prześlij komplet dokumentów pocztą na adres siedziby albo elektroniczne na nasz adres e-mail.

 

Polskie Towarzystwo Fizjoterapii - Oddział Mazowiecki
Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego
Wydział Rehabilitacji - Katedra Rehabilitacji
ul. Marymoncka 34 skr.poczt 55; 00-968 Warszawa

Bank Pekao SA
Oddział w Warszawie ul. Nowogrodzka 50
25 1240 6218 1111 0010 6550 0946




POLSKIE TOWARZYSTWO FIZJOTERAPII
ODDZIAŁ MAZOWIECKI

DEKLARACJA

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków PTF


Imię i nazwisko ............................................... ..........................................................
Miejscowość ...................................... ............................Kod ...................................
ul.......................... ..........................nr domu............nr mieszkania...........................
Telefon kontaktowy
................................adres e-mail.............................................
Miejsce pracy - nazwa.................................... ..........................................................
Adres miejsca pracy........................................ ..........................................................
Rok ukończenia szkoły/studiów......................nr dyplomu....................................
Nazwa szkoły/uczelni....................................... ........................................................
Rok uzyskania specjalizacji I°............................II°.................................................
Tytuł naukowy...............................................rok uzyskania.....................................
Znajomość języków obcych: ....................................................................................
Zainteresowania zawodowe.......................................................................................



Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. 133 poz. 883 z późn. Zmianami) w celach statutowych i naukowych Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii oraz umieszczenie ich w bazie danych ZG PTF. Mam prawo wglądu do zamieszczonych danych oraz do ich poprawiania. Zobowiązuję się do przestrzegania statutu Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii. W załączeniu kserokopia dyplomu uprawniającego do tytułu fizjoterapeuty.


....................................                                                     ………….......................................................


Data                                                                                                              Czytelny podpis




 


Ċ
OM PTF,
27 wrz 2016, 01:09
Comments